FORM PENDAFTARAN DI KB-TK ISLAM AL AZHAR 15






    BIO DATA DIRI

    Nama Lengkap* :
    Jenis Kelamin* :
    Asal Sekolah* :
    Tempat Lahir* :
    Tanggal Lahir* :
    Anak ke* :
    Jumlah Saudara Kandung* :
    No Telepon/HP* :
    Alamat* :
    Kabupaten/Kota* :
    Kode Pos* :
    Propinsi* :

    * wajib diisi



    DATA ORANG TUA

    Nama Ayah* :
    Pekerjaan Ayah* :
    No Telpon Ayah* :
    Nama Ibu* :
    Pekerjaan Ibu* :
    No Telpon Ibu* :
    Alamat* :
    Kode Pos* :
    Kabupaten/Kota* :
    Propinsi* :
    Email* :

    * wajib diisi


    MOTIVASI MENDAFTAR

    * wajib diisi


    SCAN LAMPIRAN DOKUMEN (KHUSUS FILE JPG, JPEG, GIF, MASING-MASING FILE MAKS 200 KB)

    Pas Foto* :
    Akta Kelahiran* :
    Nilai Rapor terakhir* :
    Kartu Keluarga* :
    Piagam Penghargaan (jika ada)* :

    * wajib diisi



    PERNYATAAN KESANGGUPAN

    Semua data yang kami kirim lewat form pendaftaran ini adalah benar dan siap dipertanggungjawabkan secara hukum. Seandainya saya diterima di KBTK Islam Al Azhar 15 nanti, saya juga siap mentaati semua aturan yang ada.