FORM PENDAFTARAN COBA KELAS GRATIS






    PILIHAN SEKOLAH

    Sekolah yang Dipilih* :

    * wajib diisi

    BIO DATA DIRI

    Nama Lengkap* :
    Jenis Kelamin* :
    Asal Sekolah* :
    Tempat Lahir* :
    Tanggal Lahir* :
    Anak ke* :
    Jumlah Saudara Kandung* :
    No Telepon/HP* :
    Alamat* :
    Kabupaten/Kota* :
    Kode Pos* :
    Propinsi* :

    * wajib diisi



    DATA ORANG TUA

    Nama Ayah* :
    Pekerjaan Ayah* :
    No Telpon Ayah* :
    Nama Ibu* :
    Pekerjaan Ibu* :
    No Telpon Ibu* :
    Alamat* :
    Kode Pos* :
    Kabupaten/Kota* :
    Propinsi* :
    Email* :

    * wajib diisi


    PILIHAN JADWAL COBA KELAS GRATIS YANG DIINGINKAN

    Hari* :

    * wajib diisi

    MOTIVASI MENDAFTAR


    * wajib diisi


    SCAN LAMPIRAN DOKUMEN (KHUSUS FILE JPG, JPEG, GIF, MASING-MASING FILE MAKS 200 KB)

    Pas Foto* :
    Akta Kelahiran* :

    * wajib diisi



    PERNYATAAN KESANGGUPAN

    Semua data yang kami kirim lewat form pendaftaran ini adalah benar dan siap dipertanggungjawabkan secara hukum.