FORM PENDAFTARAN COBA KELAS GRATIS






PILIHAN SEKOLAH

Sekolah yang Dipilih* :

* wajib diisi

BIO DATA DIRI

Nama Lengkap* :
Jenis Kelamin* :
Asal Sekolah* :
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir* :
Anak ke* :
Jumlah Saudara Kandung* :
No Telepon/HP* :
Alamat* :
Kabupaten/Kota* :
Kode Pos* :
Propinsi* :

* wajib diisi



DATA ORANG TUA

Nama Ayah* :
Pekerjaan Ayah* :
No Telpon Ayah* :
Nama Ibu* :
Pekerjaan Ibu* :
No Telpon Ibu* :
Alamat* :
Kode Pos* :
Kabupaten/Kota* :
Propinsi* :
Email* :

* wajib diisi


PILIHAN JADWAL COBA KELAS GRATIS YANG DIINGINKAN

Hari* :

* wajib diisi

MOTIVASI MENDAFTAR


* wajib diisi


SCAN LAMPIRAN DOKUMEN (KHUSUS FILE JPG, JPEG, GIF, MASING-MASING FILE MAKS 200 KB)

Pas Foto* :
Akta Kelahiran* :

* wajib diisi



PERNYATAAN KESANGGUPAN

Semua data yang kami kirim lewat form pendaftaran ini adalah benar dan siap dipertanggungjawabkan secara hukum.