PENDAFTARAN2






BIO DATA DIRI

Nama Lengkap* :
Jenis Kelamin* :
Tempat Lahir* :
Tanggal Lahir (misalnya 11-11-2000)* :
Anak ke* :
Jumlah Saudara Kandung* :
No Telepon/HP* :
No Telepon/HP Saudara* :
No Telepon/HP Tetangga* :
Alamat Email* :
Alamat* :
Kabupaten/Kota* :
Kode Pos* :
Propinsi* :

* wajib diisi


DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua/Wali* :
Alamat* :
Kode Pos* :
Kabupaten/Kota* :
Propinsi* :

* wajib diisi


MOTIVASI MENDAFTAR DI SMP INSAN CENDEKIA MANDIRI


* wajib diisi


SCAN LAMPIRAN DOKUMEN (KHUSUS FILE JPG, JPEG, GIF, MASING-MASING FILE MAKS 200 KB)

Nilai Rapor Kelas IV* :
Nilai Rapor Kelas V* :
Nilai Rapor Kelas VI* :
Akta Kelahiran* :
Kartu Keluarga* :
Surat Kematian Ayah
(Jalur Beasiswa)
:
Surat Keterangan dari Dokter :
Piagam Penghargaan (jika ada) :

* wajib diisi



PERNYATAAN KESANGGUPAN

Semua data yang kami kirim lewat form pendaftaran ini adalah benar dan siap dipertanggungjawabkan secara hukum. Seandainya saya diterima di SMP Insan Cendekia Mandiri nanti, saya juga siap mentaati semua aturan yang ada.

SanggupTidak Sanggup